热点！损失105万！民营连锁再创罚金新高，口腔机构如何避免“狸猫换太子”？

来源：腾讯网　2022-11-08 09:12:13

近日，广东省中山市医疗保障局官网公示了一条行政处罚信息：因违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，中山爱尔眼科医院有限公司被罚款627750元。

据行政处罚决定书显示，中山爱尔眼科医院有限公司在2020年9月至2021年11月期间，对患者进行“白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入术”后，会对前房注射头孢呋辛钠。但由于“前房注射抗生素”治疗项目没有医保收费编码，在收取费用时，该医院就将“前房注射抗生素”治疗项目串换成“前房穿刺术”一并进行收费。

(资料图片)

据11月1日新闻报道，中山爱尔眼科医院有限公司因这一违法事实造成医保基金实际损失105万。不过因为《医疗保障基金使用监督管理条例》是自2021年5月1日起施行，所以只对后面发生这部分作出了罚款处罚。最终，医保局决定，按造成医保基金损失金额的1倍罚款，罚款627750元。

尽管民营医疗机构“串换项目”式的骗保处罚金额向来不低，但是能一次性达到62万之多的，却也是不多见。

01｜“串换项目”的雷，口腔也没少踩

何为“串换项目”骗保？

根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》明确表述：

串换项目是指将医保不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等串换成医保目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行医保结算，或将无收费项目的项目套收医保目录内项目进行医保结算，或将低标准收费项目套入高标准收费项目进行医保结算等。

行为具体包括：将低价项目串换高价项目；将非医保报销项目串换医保报销项目；将本机构无资质无条件开展的项目串换为可以开展的项目；上报本机构使用的医疗器械注册证批准的适用范围以外的医疗项目等方式违规使用医保基金。

在口腔医疗机构，串换项目的骗保行为也时有发生。

2021年底，杭州下沙某中西医结合门诊部，被查实于2018年4月至2021年3月期间，存在将不纳入医疗保障基金支付的镶牙及烤瓷牙等项目费用串换成可纳入医保基金支付的牙髓摘除术、根管预备、根管充填等诊疗项目进行医保结算的违规情形，导致医疗保障基金损失12968.10元。

有关部门根据相关规定对该门诊部做出了：按骗取金额2倍罚款25936.20元；解除该门诊部的医保服务协议，3年内不再受理该门诊部的定点申请；对涉案医生黄某处以计扣12分，解除其医保医师服务协议，注销其医保医师服务编码。

2020年，临沧市临翔区戴毅牙科诊所存在不规范上传诊疗项目、将医保支付范围外的项目串换成医保支付项目等违规行为，根据相关规定，临沧市医疗保障局拒付不合理费用13.6万元，扣除医保服务质量保证金5.29万元，解除医保服务协议、关闭医保支付系统，3年内医保部门不受理该诊所医保定点申请。

或许是牙科医保涵盖范围与项目金额有限，民营牙科的串换项目骗保一般也不会产生动辄几十万的涉案金额。但正所谓金额不够责任来凑，除了损失金额1倍以上2倍以下的罚款以及6个月以上1年以下的暂停医保服务外，其“情节严重、金额较大”的门槛，也会相对更易触碰。

例如，在前文中杭州下沙某中西医结合门诊部骗保一案中，该门诊部就被认定为涉及骗保金额较大，根据《浙江省医疗保障领域行政执法与刑事司法衔接工作办法（试行）》规定，最终还将该门诊部及涉案医师移送公安部门依法追究刑事责任。

02｜学问很深的医保编码

11月26日，国家医保局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，历时多年医保局重磅医疗改革终于正式落地，同时也意味着医保基金结算清单中的重要项目——医保编码的存在分量会越发加码。

尽管在上个月，国家医保局明确表示了暂时未考虑将种植牙此类更高层次的医疗需求纳入医保支付范围，但随着国家对口腔医疗健康的愈发重视，将更多口腔卫生项目纳入基本公共卫生服务项目，也是未来可见的必然趋势。

换句话说，未来牙科与医保政策的接触面积，是会在有限的空间中越来越饱和的。

对于一些被处罚的民营牙科来说，涉嫌骗保的串换行为未必是主动的故意为之，而是被动的大意之失，亦或是对政策的习惯性侥幸心理惹来的麻烦。

新医保系统目录使用的国家医保标准编码，可谓是学问颇深，未来各医保定点的民营医院想要不踩到骗保处罚这颗雷，不仅要树立医保合规的正确意识，也要有操作行为的规范概念。

一方面要摸清医保编码的系统逻辑，及时检查更新数据；另一方面也要保证实际使用方法与收费、上传要与医保系统结算的方法保持一致，避免因系统原因产生错误收费和串换项目行为。

钱财的损失或许事小，但对于形象价值分量颇重的民营医疗机构来说，任何角度的否定性评价与负面呈现，带来的不利影响都是不容忽视的。

结语：

国家对于医疗系统的综合监管已经进入了更加严格的2.0时代，作为民营医疗重头戏的牙科机构，除了要继续谨慎维护医疗行为的规范性管理外，也要加快适应不断发展的医疗新举措。